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                            山东省申请教师资格人员体格检查表

                            来源:
                            山东教师资格网
                            作者:
                            娄老师
                            发布时间:
                            山东省申请教师资格人员体格检查表
                             
                            编  号                       一寸照片
                            姓  名        
                            既往病史 肝炎   主检医师意见:
                             
                             
                            签名:
                            结核  
                            皮肤病  
                            性传播性疾病  
                            精神病   本人签名:
                            其他  
                            眼科 裸眼视力 右: 矫正视力 右:矫正度数 检查者 医师意见:
                             
                             
                             
                             
                            签名:
                            左: 左:矫正度数
                            色觉检查 彩色图案及彩色数码检查:               
                            色觉检查图名称:               
                            单色识别能力检查:(色觉异常者查此项)
                            红(   ) 黄(   ) 绿(   ) 蓝(   ) 紫(   )
                            检查者
                            眼病  
                            内科 血压 /         kpa 检查者 医师意见:
                             
                             
                            签名:
                            发育情况   心脏及血管  
                            呼吸系统   神经系统  
                            腹部器官 肝                 脾                  肾
                            其它  
                            外科 身高 厘米 体重 千克 颈部   医师意见:
                             
                             
                            签名:
                            皮肤   面部   关节  
                            脊柱   四肢   检查者
                            其它  
                            耳鼻喉 听力 左耳      米 右耳      米 检查者   医师意见:
                             
                            签名:
                            嗅觉   检查者  
                            耳鼻咽喉  
                            口腔科 唇腭   是否口吃   医师意见:
                             
                            签名:
                            牙齿 (齿缺失——————+——————)
                            其它  
                            胸透 胸部透视 医师意见: 签名:
                            若胸透异常,则进行胸片检查 检查结果: 医师意见: 签名:
                            肝功 肝脏功能 医师意见: 签名:
                            若转氨酶异常,需进一步明确诊断 检查结果: 医师意见: 签名:
                            生殖科(仅限申请幼儿园教师资格认定人员) 淋球菌   主检医师意见:
                             
                             
                            签名:
                            梅毒螺旋体  
                            妇科 滴虫  
                            外阴阴道假丝酵母菌  
                            体检
                            结论
                            主检医师签名:
                            年    月    日(医院盖章)
                             
                            说明:1.“既往病史”一栏,申请人必须如实填写,如发现有隐瞒严重病史,不符合认定条件者,即使取得资格,一经发现收回认定资格 2. 主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论,并简要说明原因。

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